この調査票は、あなたの心身の健康のあらましを知るためのものです。
（秘）扱いとして、他人には絶対に知られないようにしますから、ありのままを ご記入下さい。
全部で１３０項目あります。2週間以内に回答結果の「あなたの健康度」を、説明書１枚つきで、本人宛親展でとどけるようにします。